גלי חום, בלוז גיל המעבר והקיץ

מאת רונית חיימוב זילברמן

החופש, הקיץ והחום מביאים איתם הרבה דברים טובים, אך לצידם יש את אלו שבקיץ, עם הלחות, החום והדביקות, אצל רבים ובעיקר רבות מעלים את רמת הדיכאון במיוחד בשלב גיל המעבר.

והמציאות היא שיש לקחת את הטוב עם הרע- לצד גלי השרב והחום- מגיע החופש, בדיוק כמו בגיל המעבר.

המילה השכיחה שמקורה מיוונית היא המנופאוזה MENOPAUSE . 

המשמעות היא: מנו=חודש פאוזה =הפסקה, כלומר: הפסקת המחזור החודשי. שמות רבים ניתנו לתקופה זו ,שמות שאינם מבטאים את התהליך הפיזיולוגי המתרחש. אחד השמות השגורים בשפת העם הוא ”גיל הבלות“ שלצערנו, משקף את היחס השלילי לתהליך זה, ולא בכדי נשים חוששות, ששלב שינוי הורמונאלי זה מסמל רק בלות. 

הרבה נשים אכן נכנסות לדכדוך מאחר והם חשות שאכן הגוף מתבלה, מתקמט, בוגד, וחוזרת תחושת זרות ושינויים הורמונליים. 

עד שהשפה העברית תמצא את השם הראוי, נכנה את התקופה הזו בשמה ”גיל המעבר“. כדאי להבחין בין המושגים הבאים: 

פרימנופאוזה PERIMENOPAUSE :פרוש המילה PERI היא ”מסביב ל…“ למנופאוזה. מדובר על תקופה של כ-4 שנים בממוצע בין הגילאים 52-46 ,המסתיימת שנה לאחר הווסת האחרונה. הביטוי השכיח לתקופה זו הוא אי סדירות במחזור החודשי, כביטוי לאי סדירות בפעילות השחלות. 

מנופאוזה MENOPAUSE :הוא הזמן בו מתרחש המחזור החודשי האחרון, כשלמעשה רק שנה לאחר מכן האישה יודעת על כך. )עם סיומה של תקופת הפרימנופאוזה. 

פוסטמנפאוזה MENOPAUSE POST :התקופה המתחילה שנה לאחר הווסת האחרונה, האישה נמצאת כבר בשלב בו הופסקה כליל פעילות השחלות.

בטבע, אין נקבה החיה ללא פעילות שחלתית, כלומר מבחינה ביולוגית, אין מקום לחייה של הנקבה בטבע ללא יכולת הרבייה. בעבר, נשים מתו לפני שהגיעו לגיל המעבר
(כמו פרפר המשי שמפסיק להתקיים לאחר סיום הטלת הביצים), ואילו כיום נשים חיות כמחצית מהחיים הבוגרים ללא תפקוד שחלות. 

האנתרופולוגית מרגרט לוק העלתה את השאלה, מדוע בכלל קיים גיל המעבר מנקודת מבט התפתחותית? מדוע מוגבלת פוריות הנשים לעומת זו של הגברים? איזה יתרון יש לקיום אם הנשים חיות מעבר לתקופת הפוריות שלהן? בלימוד מאוספים של חברות שעסקו בציד, הגיעו האנתרופולוגים ל“היפותזת הסבתא“: לנשים המבוגרות היה תפקיד חשוב בשבט. הנשים המבוגרות בחנו את החלטות השבט, חינכו את הנשים הצעירות, שימשו כמטפלות בילדים, ועוד. כלומר, שינוי מקומה של האישה בשבט עם אובדן פוריותה פינה מקום לתפקידים אחרים. מחקרים תרבותיים מראים את ההבדלים הקיימים בתרבויות השונות לגיל המעבר: ב-1944 נערך מחקר בכפר בתאילנד על גישתן של הנשים לגיל המעבר. התרגום בשפתן לשלב זה היה ”לא עוד תינוקות“, והן נטו לקבל שלב זה בברכה, כשלב של חופש ועצמאות. הן דיווחו בעיקר על סימפטומים של כאבי ראש וסחרחורות, לא חיפשו עזרה רפואית, התייחסו אל הסימפטומים כזמניים, ונטו להניח לטבע לעשות את שלו. בתקופתנו, בעיקר בחברה המערבית, קיימת סגידה לנעורים, ועידוד ”להישאר צעירה לנצח“. כתוצאה מכך ההסתכלות על גיל המעבר היא בעיקר מההיבטים השליליים הקשורים באובדן, ופחות מההיבטים החיוביים של המקום האחר של האישה עם סיום תקופת הפוריות. יחד עם זאת יש מספיק דוגמאות בהיסטוריה של העולם המודרני על נשים שהפכו ל“מנהיגות השבט“ לאחר גיל המעבר, נשים כמו: אלינור רוזוולט, אינדירה גנדי, גולדה מאיר, מארגרט תאצ‘ר, הילרי קלינטון ועוד.

הפסקת פעילות השחלות ועמה ירידה בהפרשת ההורמונים: אסטרוגן ופרוגסטרון, הינו תהליך טבעי שאינו בבחירה, תהליך היוצר מצב ביולוגי חדש. התייחסות הרפואה לגיל המעבר כאל מחלה, הביאה להשלכות המעשיות של הטיפול בכל אישה בגיל המעבר ב“הורמונים חילופיים” המחליפים את ההורמונים שאינם בגוף. בעשור האחרון חלה מהפכה בנושא זה, בעקבות מחקרים שהראו קשר בין הטיפול ההורמונאלי לעליה בשכיחות סרטן השד והרחם, והסיכון לשבץ. בעשור האחרון, למרות הניסיונות הרבים לשכנע נשים לחזור לטיפול ההורמונלי, יותר ויותר נשים מסרבות ומנסות לאמץ את הגישה שמדובר בתהליך נורמטיבי הדורש הסתגלות. אין גישה אחת, אחידה לסוגיה זו. אחת הגישות היותר מקובלות כיום היא לטפל רק בנשים שתופעות גיל המעבר מציקות להן, מפריעות להן, או פוגעות בבריאותן. לעומת זאת, נשים שלא חוות תופעות פתולוגיות אינן חייבות לקבל טיפול. ד‘‘ר פריור, אנדוקרינולוגית וחוקרת, כותבת: “התרבות שלנו מוצאת, כי קל להאשים את מערכות הרבייה של נשים באחריות למחלה. הקישור בין השינוי של יכולת הרבייה עקב הפסקת הווסת, לבין הזדקנות, הפיכתה של הווסת לנקודה בזמן ולא לתהליך, כינויה בשם מחלה של חוסר באסטרוגן, כל אלה משקפים ראייה לא מדעית ומזיקה של מדע הרפואה.“

מה באמת קורה לגוף?

בגיל הפוריות קיימים שני הורמונים עיקריים אותם מפרישות השחלות: אסטרוגן ופרוגסטרון. לכל אחד מהם תפקיד מרכזי בויסות המחזור החודשי ובשיתוף עם שני הורמונים נוספים, )LH ,FSH ) אחראים על מחזור הביוץ, שפעם בחודש מאפשר את מסעה של ביצית מהשחלה אל הרחם. לקראת גיל 50 בממוצע, השחלות מפסיקות בהדרגה לבייץ, בעקבות כך לא יפרישו את ההורמון המופיע עם הביוץ
(הפרוגסטרון), ובהמשך יפסיקו השחלות להפריש את האסטרוגן, עד להיעלמותו המוחלטת ואז מופיעה המנופאוזה. ההפרעות בביוץ והפסקת הפרשת הפרוגסטרון יגרמו להפרעות במחזור הווסת: דימומים חזקים, ווסתות לא סדירות, הפסקות של כמה חודשים בין ווסת לווסת. הירידה ברמת ההורמונים בדם נקלטת גם ברמת יותרת המוח. בעקבות זאת עולות רמות ה-FSH )ההורמון המגרה את הזקיק( המופרש מבלוטת יותרת המוח, בניסיון ”לשפר“ את הביוץ. היות והשחלה ”לא משתפרת“ ואף רמות האסטרוגן יורדות, רמות ה-FSH ימשיכו לעלות ובהמשך גם רמות ה-LH( ההורמון המופרש מבלוטת יותרת המוח, הגורם ליציאת הביצית מהשחלה(. הממצא ההורמונאלי הטיפוסי לאישה בגיל מעבר הוא: רמות גבוהות של LH ,FSH( בדיקה בין היום ה-5-3 למחזור( ורמות נמוכות של אסטרוגן. חשוב לדעת! ”הורמון“, בהגדרתו הביולוגית, הוא חומר שמופרש על ידי בלוטה ייעודית ונישא בזרם הדם אל אברי המטרה שלו. המשמעות היא שההורמון אינו נוכח רק באזור בו הוא מופרש אלא בזרם הדם ולמעשה בכל הגוף. עובדה זו היא זו שמאפשרת לנו למדוד רמות של הורמונים בדם. כמו כן, חשוב לציין שקולטנים לאסטרוגן קיימים כמעט בכל הגוף, בריכוזים שונים. בעיקר בלב ובכלי דם, וברקמת החיבור )עצמות, סחוס, עור, שיניים וציפורניים ודפנות כלי הדם(.

עם הפסקת פעילות השחלות מתחילה להיווצר מערכת של פיצוי המאפשרת את ייצור האסטרוגן מבלוטת יותרת הכליה )ממערכת האנדרוגינית( המספקת לאברים שונים את האסטרוגן החסר. כמובן שמדובר במערכת של פיצוי בלבד, שאיננה מושלמת ואינה מחליפה את המערכת המקורית. ההבדלים הקיימים בתופעות השונות בגיל המעבר, תלויים כנראה גם בדרגת פיצוי הנוצרת, השונה מאישה לאישה. יש הטוענים, שהמהות של רפואת גיל המעבר היא לטפל ב“כישלון היחסי של הפיצוי”, כשהפתרון ההגיוני ביותר המוצע הוא טיפול הורמונאלי ל“השלמת החסר“. היות ואנו חברה השואפת לשלמות, גם ברפואה, קשה לנו לקבל דרגות שונות של חסר, או, חוסר שלמות במובן של הפיצוי ההורמונאלי. כלומר, אם אישה הגיעה לגיל מעבר בגיל הממוצע, והיא נטולת סימפטומים, או רק עם סימפטומים קלים, האם יש הצדקה לטפל בה בטיפול הורמונאלי ל“השלמת החסר“?

אי סדירות המחזורים החודשיים • תופעות פיסיות: גלי חום, הזעות, יובש בנרתיק, עליה בשכיחות דלקות שלפוחית השתן. • תופעות נפשיות: דכדוך עד דיכאון, עצבנות, התקפי כעס, נטייה לבכי בקלות, הפרעות בריכוז, התקפי חרדה, הפרעות שינה, ירידה בחשק המיני, הפרעות בריכוז ובזיכרון. 

הסימפטומים הפיסיים והנפשיים משתנים בעוצמתם מאישה לאישה, ומזכירים במידה רבה סימפטומים שנשים חוות מספר ימים לפני קבלת הווסת(PMS ,) והכוונה בעיקר לסימפטומים הנפשיים. נשים אשר הגיבו בעבר לשינויים הורמונאליים
(הריון, לידה ,ווסת, גלולות) בשינויים נפשיים, סביר להניח שיגיבו גם לטלטלה ההורמונאלית בגיל המעבר בשינויים נפשיים. 

מה הם גורמי הסיכון הנוספים להפרעות נפשיות בתקופת הפרימנופאוזה? אפיזודות קודמות של דיכאון וחרדה (למשל, דיכאון אחרי לידה, תסמונת חרדה קדם ויסתית וכו‘), מצב בריאותי ירוד, תקופת פרימנופאוזה ארוכה, גלי חום והזעות. מחקר במרפאה כללית בלונדון מצא ש-%57 מהנשים הסכימו שגיל המעבר יכול לגרום לשינויים נפשיים כגון דיכאון, ומספר דומה כ-%58 ,הסכימו שגיל המעבר יכול דווקא להיות שלב של שגשוג ופריחה. המחקר מצא, שהיה קשר בין הציפיה לתוצאה: נשים שציפו להחמרה של תופעות נפשיות חוו יותר תופעות נפשיות מנשים שלא ציפו.

האם זה דיכאון או גיל המעבר?

איך מזהים דיכאון? מדובר תמיד על דיכאון העונה לקריטריונים-מצב רוח קודר וקשה לפחות שבועיים, הפרעות בתפקוד בכל שטחי החיים, הפרעות בתאבון, בשינה, בריכוז, ביכולת ההנאה, מחשבות על חוסר ערך עצמי ולעיתים גם מחשבות אובדניות. כמובן שבנוסף לכך יכולים להיות גם סימפטומים פיזיולוגיים של גיל המעבר: גלי חום, הזעות ויובש בנרתיק. דיכאון בגיל המעבר מופיע בשכיחות של כ-%30 בעוד שהפרעות שינה מופיעות בשכיחות של %40 וגלי חום בשכיחות של %70. 

מה ההסבר לתופעת הדיכאון בגיל המעבר?

 1 .קיימת קבוצה של נשים הרגישות לשינויים הורמונאליים לאורח החיים, ונשים אלו מגיבות בשינויים נפשיים, כגון דיכאון. נשים אלו סבלו בעברן מתסמונת קדם וסתית קשה, מדיכאון לאחר לידה ומתגובות דיכאוניות לנטילת גלולות למניעת הריון. 

2 .נשים שבעברן סבלו מדיכאונות לאורך החיים, ללא קשר לשינויים הורמונאליים.

 3 .ירידת האסטרוגן אשר משפיעה גם על ירידת הסרוטונין )הורמון המשפיע חיובית על מצב הרוח( גורמת באופן ישיר לתגובה דיכאונית.

 4 .בנשים הסובלות מגלי-חום קיים אחוז גבוה יותר של דיכאונות. מדובר על תאוריית הדומינו: גלי החום גורמים להפרעות שינה, הפרעות השינה גורמות לדיכאון.

 5 .גורמים פסיכולוגיים חברתיים: משמעות של סיום תקופת הפוריות, אובדן הנעורים, חשבון נפש על מה הושג ומה לא ניתן יותר להשיג, עזיבת הילדים את הבית ותחושת ריקנות, התמודדות עם זקנה ומחלות של הורים, בעיות פיסיות למיניהן

יש לזכור שמדובר לרוב בתופעה של דיכאון הקשורה לתהליך פיזיולוגי נורמטיבי, אשר מופיע בעיקר בשלב הפרימנופאוזה, כלומר בשלב בו רואים את אי היציבות ההורמונאלית, אשר מסתיימת כשנה לאחר הווסת האחרונה. לרוב, עם סיום השלב של הפרימנופאוזה וכניסת האישה לשלב הפוסטמנופאוזה, יש התמתנות של הסימפטומים עד להיעלמותם (ברוב המקרים). כלומר, נדרש זמן לגוף להסתגל לשינויים. דיכאון )כמו יתר הסימפטומים( יכול להופיע בדרגת חומרה משתנה, והטיפול בדיכאון יהיה תלוי בדרגות החומרה שלו. 

על מנת לאבחן דיכאון, יש לאבחן אותו לפי הקריטריונים של ספר האבחנות הפסיכיאטרי ה-DSM : 

האם בתקופה האחרונה הופיעו תסמינים אלה: 

5 תשובות חיוביות יצביעו על מצב הדורש טיפול מקצועי 

יש לענות כן/ לא:

• חשת עצבות או חסר מנוחה?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  
• איבדת עניין בפעילויות שבעבר הסבו לך הנאה? . . . . . . . . . . . . . . . 
• חלו שינויים במשקל הגוף או החלה ירידה בתיאבון? . . . . . . . . . . . . 
•   חלו שינויים בדפוסי השינה?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
•   חשת רגשות אשם? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
•   הבחנת בקושי להתרכז, לזכור דברים או לקבל החלטות? . . . . . . . 
•   חשת עייפות או ירידה באנרגיה?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
•   הרגשת אי שקט וחוסר מנוחה? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
•   חשת חוסר תקווה או חוסר אונים? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
•   היו לך מחשבות אובדניות?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

הגישה ההתייחסותית המובחנת:

 מציבה בליבה מערכות יחסים אנושיות ולא דחפים ביולוגיים. היא מנסה לשמור על איזון בין היחסים הפנימיים בין האדם לעצמו ויחסים חיצוניים. הרעיון הנפשי הוא שהנפש היא דיאדית , חברתית, אינטראקטיבית ומדברת על הדדיות בקשר ה טיפולי. כלומר המטפל והמטופלת חושפים בצורה הדדית את עצמם ומשקיעים נפשם בקשר- אם כי בצורה אסימטרית. 

התיאוריה מסתכל על הדדיות, קשר, יוזמה והזדהות השלכתית. 

הזדהות השלכתית (גם: השלכה הזדהותית) היא מונח שטבעה הפסיכואנליטיקאית מלאני קליין כהרחבה למושג ההשלכה שטבע פרויד: פרויד ראה את ההשלכה כמנגנון הגנה בו מתקיים שיוך דחפים פנימיים לאדם אחר ("הוא רוצה לפגוע בי" במקום "אני רוצה לפגוע בו"). לדבריה של קליין, בהזדהות ההשלכתית מתרחש שיוך של חלקי עצמי שלמים לאחר, מאחר והמשליך אינו רוצה בחלקים אלו אך רוצה "להישאר עמם בקשר" בכדי לשלוט בהם. האחר, עליו מושלכים חלקי עצמי אלו, מזדהה עם החלקים המושלכים עליו ונוהג בהתאם להם. דוגמא לתהליך של הזדהות השלכתית היא מצב בו אדם מגיע לטיפול עקב נטייתו לאגרסיביות, אך מנגנון ההזדהות ההשלכתית מביא אותו להשלכת האגרסיביות על המטפל. במידה והמטפל מזדהה עם האגרסיביות המיוחסת לו ונוהג באגרסיביות כלפי המטופל, מתקיימת הזדהות השלכתית.

התיאוריה ההתייחסותית ממשיכה להתעניין בקונפליקטים כמו התיאוריה הדינאמית אך היא מגדירה קונפליקטים אלו כמתוך המערכות יחסים וכך נוצרים יחסי העברה.

הגישה ההתייחסותית שמה דגש על המגדר הנשי וגישות פמינסטיות. יש כאלה שטענו שהמושגים הפרוידיאנים כמו קנאת פין מצביעות על שנאת נשים. ויש כאלה הטוענות שרק בזכות התיאוריות של פרויד הם נדחפו להשתחרר מהכבלים.  ננסי צודורו טענה כי לאור  העובדה שהתפקיד האימהי מוטל על נשים באופן בלעדי העצמי הנשי והגברי נבנה בצורה שונה. 

לאור זאת בגיל המעבר כאשר הצורת באמהות כבר פחות מובחן מערכות היחסים משתנות  וכל העצמי שנבנה מאמהות צריך לבנות עצמו מחדש בתוך מערכת יחסים אחרת. 

כאן המקום של הקשר הטיפול להיות קשר בין 2 סובייקטים ולא בין המטופל כסובייקט והמטפל כאובייקט  אך קונפליקט הוא חיוני לקשר כי מתוך הקונפליקט צומחים. המטפל באופן טבעי צריך לחוש אמפתיה למטופל, אך המטופל גם הוא צריך לחוש אמפתיה למטפל.

על בסיס הרעיון שהמטפל והמטופל  מרפאים ומפרים זה את זה גם נוצר המושג ״רגרסיה הדדית״.  כשאין הדדיות נוצרת מערכת סאדו מזוכיסטית- האחד שולט והשני נשלט בצורה דפרסיבית. 

מרטין בובר אף המשיג את ההבדל בין קשר של יחסי גומלין- השפעת אחד על השני לבין הדדיות- הסתכלות על כל חוויה הן מנקודת ראותי והן מנקודת האחר בחוסר שיפוטיות ובהכלה. הדדיות משחקת תפקיד חשוב גם בהכשרה ולמידה.  שנדור פרנצי היה בין הראשונים שהחל באנאליזה הדדית.  פרנצי הכיר בכך שהתנגדות אינה נקבעת רק כהגנה של המטופל אלא גם בתגובה לתקשורת המטפל.  

מתוך כך גם גיש הזו שמה לה דגש את הגורם המוטיבציוני!

כאן התיאוריה מציינת כי יש דחפים רבים בעלי קטבים מגוונים והסוגיות הנידונות בטיפול בשלב זה במעגל חיי האישה הן:

אפקטיביות למול בטחון

אהבה מול שנאה

חיפוש אחר קשר מול נפרדות ועצמאות

כאן יש ניגודיות בין כוחות צנטריפוגליים ( השואפים להתרחק מהמרכז) לכוחות צמטריפטליים ( השואפים להתקרב). 

ליכטנברג מציע 5 מערכות מוטיבציה:

הצורך בויסות נפשי וחושי של צרכים פיזיולוגיים

הצורך בקשר ושיוך

הצורך בלמידה חקרנית ואסרטיביות

הצורך להגיב למצוקה עי אנטגוניזם, נסיגה או שניהם

והצורך בהנאה חושית וריגוש מיני. 

כל המערכות מוטיבציה הללו הופכים למניעים פסיכולוגיים . 

יש לשאול מטופלות כמו מה זה בשבילן שהגוף עובר שלב? מה בשבילן יהווה צמיחה ויתרון גם בשלב המעבר? כמו מה זה בשבילן גלי החום? ואיך בכל זאת ניתן להתחבר לחיובי שבגוף- כלומר למול החום… לדעת להתחבר לחופש. כמו הקיץ שהחופש בא יחד עם גלי השרב והחום, כך גם גיל המעבר מביא איתו הן את גלי החום – והן את היכולת לחיות מתוך חופש.