כלים יעילים למצבי משבר-ההבדל בין טיפול בשעת משבר טראומתי וטיפול תהליכי לאחר המשבר.

מאת רונית חיימוב זילברמן

משבר טראומתי הנו כואב, קשה, והופך את עולמנו.

לצערי מדינתנו מלאה במשברים, פיגועים, מלחמות, אסונות… אם שלחתי את הקישור אז אנחנו כנראה במשבר העדכני של היום. 

זה נראה לא קשור אך לעיתים המושג משבר באה גם משינויים אחרים ומשמעותו אינה בהכרח שלילית.

במספר שפות למילה משבר קונוטציה חיובית,. בסינית משמעותו הזדמנות או נקודת מפנה. ביוונית משמעותו החלטה או נקודת מפנה. במקרא מתקשר לאיבר בגוף האישה בהקשר ללידה. מכאן שמשבר לא בהכרח שווה ערך לאסון, אם כי הוא בהחלט מסמל קושי ושינוי משמעותי.

אצל אריקסון למשבר מובן פרדוקסלי, זאת כיוון שהוא מדבר על משבר התפתחותי כצפוי מראש לשלב התפתחותי מסוים, שמעברו בצורה כרוך בפתרון המשבר. מכאן שהוא לא דבר שלילי , אלא משהו ששואפים להגיע אליו ושהוא תנאי להתקדמות.

אני יודעת שברגעים אלו רץ ברשתות השנות כרטיסית

5 דברים שרואים, 4 ששומעים, 3 שחשים, 2 שמריחים ו1 שטועמים- שמרגיעים.

אך ברגעי משבר להתרכז בכל 5 החושים יכול להציף. חשוב להתרכז רק בחוש אחד או ערוץ אחד משמעותי ולרכז את הקשב בו:

אם השמיעה ההוא החוש דומיננטי תהיו קשובים לקולות נעימים

אם הראייתי- למראות תמונות וסרטונים. 

אם תחושות , ריח, או טעם דומיננטיים- תתרכזו בהם ותייצרו גירוי נעים, ריח קרם גוף, ריח ההקפה, טעם של אוכל, שמיכה נעימה- אבל רק דבר אחד!

אמי תמיד מעלה סרטוני גורי חתולים ביוטיוב….

 

הנחות יסוד כשעוסקים במשבר:

1. משבר לא בהכרח קשור לתחלואה נפשית, יכול להיווצר אצל אנשים בריאים מבחינה נפשית.
2. במהלך משבר, יש למעשה סוג של יתרון כיוון שגדלה היכולת ללמידה של דפוסי התנהגות חדשים. יש יותר נכונות להיעזר ולקבל כלים חדשים של איך להתמודד עם מצב חדש, שהאדם לא מסוגל להתמודד איתו עם יכולותיו הקיימות.
3. מעט סיוע יכול להביא לשינוי משמעותי. אפקטיביות העזרה המוגשת תלויה בהקשר, לכן עזרה מועטה בנקודה קריטית יכולה להיות משמעותית ביותר (לדוגמא לתת לאדם לבצע שיחה טלפון לקורביו).

מאפייני משבר \ הגדרת משבר \ תנאים שבהם מוגדר משבר:

1. חייב להיות אירוע מסוים, מזוהה כמסוכן ומעורר מצוקה (אובדן, איום).
2. אירוע נתפס כבעל משמעות מאיימות.
3. חוסר יכולת להגיב בעזרת מנגנוני התמודדות הולמים, לאדם אין כלים בכדי להתמודד. האדם מרגיש שהדרכים בהם פתר בעבר בעיות לא מספיקות כעט, הוא לא יודע מה לעשות, הוא חסר אונים.

מנגנוני הגנה- תהליכים נפשיים, ברובם לא מודעים, שמאפשרים לבנאדם לשמור על איזון רגשי בין כל הכוחות המופעלים עליו. לא ניתן ללמד אדם מנגנונים כאלו כיוון שהם לא מודעים. מנגנוני התמודדות- מופנים בעיקר לפתרון בעיות בין האדם לסביבתו, בעיקרם מודעים. לדוגמא התייעצות עם חבר, בקשת עזרה וכו'. ניתן ללמד אנשים לעשות זאת.

איך נוצר משבר?

האדם נמצא באיזון בין לחצי הסביבה לפעולות ההתמודדות שלו. האיזון לא יציב, וכל אירוע יכול לגרום  להאדם להגיע למצב של חוסר איזון בקלות יחסית. במידה והגיע לחוסר איזון הוא מעוניין לחזור לאיזון. במצב זה קיימים שני מסלולים אפשריים: 

1. קיימת תפיסה מציאותית+ מסגרת תמיכה אוהדת+ מנגנוני התמודדות הולמים (חיפוש מרחב מוגן, בקשת עזרה וכו')-> יש סיכוי לפתור את הבעיה. (*נקודה למחשבה- מה זה באמת לפתור בעיה? בעיה למעשה אף פעם לא נפתרת. התפיסה שלנו לגבי הבעיה משתנה, לומדים לחיות איתה, מפתחים מנגנוני פיצוי, ממש לפתור את הבעיה- לחזור למצב הקודם- לא קיים. אי אפשר לעשות UNDO, נשארים עם הבעיה אפילו  אם זה רק ברמת הזיכרון.) לסיכום מסלול זה, יש סיכוי שלא יקרה משבר. 
2. תפיסה המשנה פרופורציות- רק הרע קיים + העדר תמיכה (אם בגלל שהאדם מרחיק אפשרות עזרה ואם בגלל שלא קיימת)+היעדר מנגנוני התמודדת-> חוסר איזון שמביא למשבר.

צמיחה מהטראומה- מה טוב במשבר? 

יש לו התחלה וסוף,  בהגדרה מצב שנמשך 4-8 שבועות. נכון אנחנו רוויים משברים, אך הפאוזות חשובות.

משברים קטנים מוציאים את האדם מחוזק. לדוגמא, לאחר שריטה קטנה באוטו האדם יותר רגוע מלפני השריטה, ובטח שיהיה יותר רגוע כשתתרחש השריטה הבאה.

אך גם ממשברים גדולים ניתן לצמוח – צמיחה מטראומה נוצרת כאשר מסייעים לאחרים, בכל פעולה קטנה או גדולה. לתת יד, לשלוח ווטסאפ, להקשיב, להנגיש אוכל ושתיה וכל דבר מרגיע

היעד, מבחינת המטפל, הוא להחזיר את המצב לקדמותו, להחזיר את האדם לתפקוד כפי שהיה לפני המשבר. אם האדם מתחזק ויוצא נשכר, זה צ'ופר.

אם עברו יותר מ8 שבועות והאדם לא התאושש, כלומר נשאר במצב תפקודי ירוד ביותר,האבחנה משתנה. התאוששות כוונתה חזרה לאורח חיים סביר.

אנחנו בעצם מדברים על 3 קטגוריות:

ASR-Acute stress Reaction- רב האוכלוסיה מגיבה במצב זה, והתגובות נמשכות עד 72 שעות מהאירוע.

ASD-Acute Stress disorder- עד 4 שבועות

PTSD- מ4 שבועות ואילך

הסיפטומים אותם סיפטומים: עוררות יתר, חודרנות של מחשבות על האירוע בצורה בלתי נשלטת, הימנעות מכל דבר שמזכיר את האירוע, התנתקויות רגשיות עד הצפה רגשית- חרדה, פלשבקים, דיכאון אשמה בושה ועוד. 

אובדן ומשבר– בכל משבר יש אובדן כלשהו, יש משהו שהולך לאיבוד.

האובדן יכול להיות אובדן שליטה, אובדן בריאות, אובדן אמון בבני אדם, אובדן של יחסים בינאישיים, אובדן רכוש, וכו'.

מהם סימני ההיכר של המשבר? 

1. בלבול קוגניטיבי: אובדן הערכת זמן, זיכרון, התמצאות, קשיי ריכוז.
2. הצפה רגשית-:חרדה, מתח, אי שקט, פחד
3. סימפטומים פסיכו-פיזיולוגיים: קשורים לרגשות הנחווים, למשל חרדה תלווה ברעד, זיעה, הקאות וכו'.
4. היעדר כלים להתמודד עם המצב.

סימני הכר אצל ילדים:

ילדים שעברו טראומה/ משבר מגלים הפרעות בשלושה תחומים עיקריים:

– התפתחות העצמי- רגרסיה למצבים קודמים: הרטבת לילה, סיוטים

–  ויסות רגשי- משחק פוסט טראומטי

• יחסים בינאישיים- הסתגרות, חוסר יכולת להכיל את הכאוס, ראיית העולם בשחור לבן- רע/טוב

מתוך סימנים אלו ייגזרו יעדי ההתערבות.

1. למקד-במקרה של בלבול קוגניטיבי רוצים להחזיר תפיסה מציאותית. תעשה הגדרה ותיאור המצב, תכנון תוכנית פעולה והקניית תפיסה מציאותית. לומר השעה עכשיו_________ אנחנו נמצאים ב_____________ המצב הוא ולעזור להם לספר את רצף האירועים
   ________ ( רק עובדות) לקרקע – עי לחיצה על הברכיים כשאדם יושב.
2. לעזור ולעודד במקרה של הצפה רגשית-  רוצים לשכך ולמתן את המציאות כדי שיהיה פחות סבל.מאוד חשוב לשוחח עם הלקוח במדיה הנוחה לו- לעיתים יתקשו לדבר פנים אל פנים, במיוחד נוער, ואז חשוב לשוחח במדיה הנוחה להם- ווטסאפ, סנאפ צאט פייסבוק… ולעזור להם בפשוט לומר שאנחנו שם בשבילם… להציע להם לשתות ולאכול… להתקשר לחברים… לכתוב את מה שהם מרגישים בווטסאפ…
3. להביא להקלה סימנים פסיכו פיזיולוגיים– רוצים להביא להקלה גופנית, למשל על ידי הרפיה , נשימה, לשים מוזיקה וסתם לזוז וללכת בחדר,מנוחה, ישיבה, שתייה וכו'.
4. הפעלת האדם- החזרת השליטה בהיעדר כלים להתמודדות עם המצב– רוצים להפעיל את האדם. לאנשים יש נטייה לפעול במקום לתת לאדם שנמצא במשבר לפעול בעצמו. צריך להפעיל את האדם או ללוות אותו, אך לא לפעול במקומו. לתת לו להתקשר, לתת לו לקחת לעצמו מים, וכדומה… החזרת השליטה היא חשובה.

המטרה העיקרית: להחזיר את המצב לקדמותו, להחזיר לאדם את האשליה שהייתה לו קודם שיש לו שליטה בעולם. אשליה שצריך אותה כי אחרת האדם נכנס לכאוס.

התערבות בשעת משבר היא לא גישה טיפולית, היא לא תיאוריית אישיות, היא לא תיאוריה בפסיכותרפיה.

היא מסגרת טיפולית מובנת מוגבלת בזמן ומוכוונת לטיפול בבעיות חריפות שמטרתה להחזיר את האיזון הנפשי שלפני המשבר. לגישות טיפוליות שונות, בהן טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, טיפול קבוצתי וטיפול בהרפיה יש שיטות להתערבות בשעת משבר.

תפקיד המטפל / בן המשפחה/ המסייע לאחר בשעת משבר

1. אהדה- להבדיל מהתפקיד הפורמלי בפסיכותרפיה, בתפקוד בשעת משבר חייבים לגלות אהדה. נוכחות אוהבת. 
2. מסייע- להבדיל מייעוץ בפסיכותרפיה, במשבר צריך לסייע, לקחת חלק בפעולות. לתת מענה גם לצורך הרגשי וגם לצורך הקונקרטי. 
3. לסנגר- להבדיל משיפוט, הערכה ובחינה שנעשים לעיתים בפסיכותרפיה, בזמן משבר צריך לסנגר- להיות בעד המטופל.
4. שימוש כמשאב- תפקיד המטפל הוא לא להציל, אלא לשמש כמשאב. וללמד את האחר איך למשאב את עצמו על מנת ליצור ויסות רגשי. 

כללי תעשה

1. לשמור על שלווה. אומרים שמי שמסייע בשעת משבר נמצא בעצמו במשבר- לא יודעים מתי זה יתחיל, מתי זה ייגמר, איפה נהיה ומה בדיוק יקרה. דבר ראשון שצריך לדעת זה שהמטפל חייב לשמור על עצמו, אם צריך למשל הפסקה לאכילה\שתייה\מנוחה, אז צריך לקחת אותה, חייבים לשמור על עצמנו כדי לא להיכנס למשבר עם המטופל, כדי לשמור על היכולת שלנו לסייע.
2. להקשיב בסבלנות– אדם במשבר לא ידבר בצורה מאורגנת.
3. ליישר מבט ולדבר בכנות– קשר עין מקנה ביטחון. לדבר בכנות, אדם במשבר לא צריך שיגידו לו שיהיה בסדר, שלא ידאג. אפשר להגיד "אני אעשה כמיטב יכולתי" "בדרך כלל קורה כך וכך". מה שחשוב בעיקר זה האינטונציה, איך נאמרים הדברים, לדבר בטון נמוך, לדבר ברוגע, להשרות ביטחון ואכפתיות 

אף פעם לא להגיד יהיה בסדר!!!! אף פעם אי אפשר לדעת מה יהיה, ואם באמת לא יהיה טוב בסוף, עשינו נזק הרבה יותר גדול מאשר אם היינו כנים.

1. לנרמל תשובות רגשיות- "מה שאתה מרגיש, זה מאוד טבעי, זה טבעי שאתה מודאג" וכו'.
2. למתן רגשות אשמה- אם אין מקום לרגשות אשם, אז לומר לאדם שלא היה בידיו למנוע את המצב. גם כאן חשוב להיות כנים.  כאן נכנס קצת להבדלים שבין אשמה ואחריות- אשמה זה רגש אנוכי, סבל, בין אדם לבין עצמו, אדם יכול לגרום סבל לסובבים ולחוש אשמה ולהמשיך כרגיל  בחייו (פולנים). אחריות זה רגש בין אישי- משהו שעשיתי לאחר, לא בהכרח סבל, אבל מחייב לפצות, לצמצם נזק, לעזור. לאחריות יש התחלה וסוף, לפניה מעבר לה האדם לא אחראי. אשמה אין לה התחלה וסוף. אם מטופל אומר שהוא מרגיש אשם בשעת משבר, אוטומטית נרצה להוריד אשמה. בטיפול רגיל  רוצים להראות לאדם מתי הוא אחראי, ולעזור לו לקחת אחריות. להסביר לאדם שרגשות אשם בהרבה מהפעמים זה מהפה לחוץ (אם ננסה לגרום לפולני אשם לקחת אחריות, נראה מהר מאוד שזה מהפה לחוץ). אדם אשם, נשאל אותו איפה התחילה האחריות שלו. לעודד אנשים לקחת אחריות ולהוריד להם את רגשות האשם. לקיחת אחריות מורידה סבל, תשלום המחיר הכרוך  באחריות מורידה ממך את תחושת הסבל. אדם אשם רוצים שייקח אחריות- שיתנדב, שיפעל לתקן, עבודות שירות וכו'.
3. לא לפחד משתיקה
4. להתמקד בעיקר

כללי אל תעשה

1. לא להשתלט על המטופל– כמו שאמרנו, המטפל הוא גם במשבר ועל כן רוצה להיות אקטיבי כדי לצאת מהמשבר, אך מה שצריך לעשות זה לתת לאדם לו רוצים לעזור להיות פעיל. מטפל פעיל מעודד פאסיביות אצל המטופל ומחמיר את מצבו. עזרה זה להפעיל את המטופל, לעשות איתו ביחד, להפוך אותו לאקטיבי. צריך להילחם ברצון שלנו להיות פרודוקטיביים ואקטיביים ולעשות עבור האדם במשבר. אפשר לעשות משחק תפקידים איתו אם לא מסוגל לבצע לבד, אפשר שיחכה קצת. חשוב שהאדם יסתכל עוד שנתיים ויגיד שהוא עשה בעצמו כשהיה במשבר. טיפול יעיל במשבר הוא מצב בו האדם לא זוכר בכלל שהיה מטפל שעזר לו, שישאר עם הרגשה שהוא פתר את זה, שהמטפל בכלל לא היה שם. צריך לוותר על החלק הנרקיסיסטי שבו זקוקים לנו, זה לא רצוי.
2. לא להימנע ממגע עם המטופל (כן אתיקה- לשים לב ולהיות מודע, אך גם כן מגע מרגיע הולם)
3. לא להתווכח עם המטופל ולא להאשים אותו– לא לשפוך עליהם מים, לא לתת להם סטירות (היה משבר קודם ועכשיו יש משבר נוסף)
4. לא להבטיח מה שאין וודאות שיקרה
5. לא לעבוד לבד ולא להקריב את עצמך– לדעת מה הגבולות שלך ואם צריך לגייס עזרה. לא צריך להיות סופרמן.
6. לא להתייחס לקבלת עזרה כחולשה.
7. לא להימנע מהפנייה להמשך טיפול.
8. לא להסתכל שעות על טלויזיה- מראות קשים נחקקים – רצוי להימנע מכך

תגובה התחלתית לאירוע לא מנבאת התמודדות בהמשך, זה תלוי באדם, בתרבות בה גדל וכו'. אדם משתולל לעומת אדם רגוע- לא ניתן לדעת מי יישאר עם נכות נפשית. מה שקובע זה המהלך, עם הזמן שעובר אם אין שינוי זה מנבא רעות. השינוי הוא חשוב. אם המהלך הולך לאיזון אז זה טוב (למשל מפאניקה לאפטיות ואז איזון, או להיפך- מאפטיות להחצנת רגשות מוגזמת ואז לאיזון). אם אין מהלך יש בעיה.

קשת התגובות במשבר: בכי \ ייאוש \ חוסר אונים.

                                  פחד \ הלם \ אי וודאות.

                        כעס \ חוסר אמון \ חוסר שקט

                        ניתוק- דיסאסוציאציה\ הצפה

סדר פעולות בזמן משבר:

1. לבדוק שהאדם לא נמצא בסיכון נוסף (התאבדות, רצח, וכו')- לבדוק אם אין עוד סיכון.
2. אם אין, נרצה ליצור אותו קשר ולהציג את עצמנו ואת הסיוע שניתן לו.
3. אם קיבל אותנו בתור מסייעים- נגדיר מה הבעיה העיקרית, במה מתמקדים, מה הדבר הראשון שנעשה, מה הכי חשוב כרגע. פועלים לפי היררכיה.
4. רק עכשיו התמודדות רגשית, "איך אתה מרגיש" ,זה לא מתאים בשלבים קודמים.
5. בדיקת חלופות
6. הפעלת האדם
7. מעקב

להורדת המדריך החינמי לטיפול בחרדות ילדים ונוער המתאים גם למבוגרים יש ללחוץ כאן