אימון, NLP ,CBT- והפרעות אישות( טראומה מורכבת): מתי, כמה, למה ואיך?

טראומה מורכבת

פעמים רבות אני נתקלת במטופלים אשר מגיעים אלי לאחר שהובטח להם ע"י גורמים שונים כי בתוך מספר שעות מצומצם הם יפתרו להם בעיות ארוכות טווח המלוות אותם לעיתים עוד מילדות. מטופלים אלו מגיעים אלי לטיפול לאחר שהם חוו אכזבה מהטיפול ומההבטחה כי ע"י תהליך קצר יחסית הם יחוו פריצת דרך. מאידך באים אלי מטופלים אשר היו אצל מספר מטפלים תקופות ארוכות ולא חוו שום שינוי משמעותי. מטופלים אלה מרגישים לעיתים כי כנראה שבעיותיהם בלתי ניתנות לפתרון, כי הגיעו לשלב מסוים בחייהם בו עליהם להשלים עם העובדה ש This is as good as it gets"".

מכאן נובעת השאלה מי הם המטופלים המתאימים לתהליך אימוני, מי מתאים לתהליך NLP, מי מתאים לטיפול CBT, ומי זקוק לטיפול ארוך טווח המשלב כלים שונים.

אני רוצה להתחיל ולציין שגם באימון וגם ב NLP, ישנם הרבה כלים השאובים מגישת ה CBT הקלאסית. היום פעמים רבות אני רואה אנשים הבאים לטיפול ומציינים שחוו תהליכים אצל מטפלים מגישות שונות וכאשר מבררים לעומק רואים שזו "אותה הגברת בשינוי אדרת" .

על כן קודם כל יש להבין מהם הנחות היסוד בגישות אלו כאשר באים לטפל ומתי הנחות אלו עומדות במבחן המציאות, ומתי יש לאתגר הנחות אלו ולבדוק את יעילותן.

אימון וטיפול קוגניטיבי התנהגותי מסורתי מניחים מספר הנחות יסוד על מטופלים אשר לעיתים קרובות מוכחים כלא נכונים לאנשים אם בעיות אישיותיות קרקטריסטיות. ראשית צריך להבין שלרב הפרעות אישיות הנן תוצר של ילדות לא מוגנת… וה DSM-V עשה חלוקה חדשה לפי למשל הפרעת אישיות גבולית הנה בעצם טראומה מורכבת ( התעללות, הזנחה וכו)… על כן כאשר מגדירים הפרעות אישיות יש להבין מה המשמעות של המטופלים הללו והמצוקה אותם הם חווים ולהבין כי למטופלים כאלו יש מספר מאפיינים פסיכולוגים המייחדים אותם מאנשים אחרים:

  1. הנחת יסוד ראשונה הנה שמטופלים ישתפו פעולה עם פרוטוקול ההנחיה/ האימון/ הטיפול. ההנחה היא שמטופלים אלו הנם בעלי מוטיבציה לצמצם סימפטומים, לבנות מיומנויות וכישורים ולפתור את בעיותיהם ועל כן בעזרת דרבון, המרצה, חיזוקים חיוביים וכניסה להלכי רוח חיוביים הם יהיו בעלי קומפליינס לתהליכים החיוניים השונים. בניגוד להנחה זו, רב המטופלים בעלי הבעיות האישיותיות סובלים מבעיות מוטיבציה והתנגדות לתהליכים טיפוליים ומתקשים לעמוד במטלות טיפוליות. לעיתים קרובות מטופלים אלו מתקשים ללמוד אסטרטגיות חדשות לשליטה עצמית, והנם יותר בעלי מוטיבציה לקבל ייעוץ מאשר ללמוד אסטרטגיות לעזרה עצמית, עשיית ש.ב., הבניית מטרות ויעדים וכו'.  2. הנחה נוספת טוענת שע"י אימון קצר יחסית, מטופלים יכולים להנגיש את הרגשות והמחשבות שלהם ולדווח עליהם למטפל. בשלב מוקדם בטיפול, המטופלים נדרשים לצפות ולדווח על רגשותיהם ומחשבותיהם. אך מטופלים עם מאפיינים אישיותיים בעייתיים לעיתים קרובות אינם מסוגלים לבצע זאת. לרב הנם מנותקים מעצמם ובעלי מנגנון הימנעותי. הם מדחיקים ומכחישים תמונות ומחשבות טורדניות. הם נמנעים מזיכרונות לא נעימים ותחושות שליליות. הם גם נמנעים מהתנהגויות וסיטואציות החיוניים להתקדמות שלהם. הם מתקשים להתבונן פנימה לתוך עצמם ורואים את המציאות מתוך עמדה פנימית שלהם ללא התחברות לאיך האחר תופס אותה. על כן אינם מסוגלים לבנות למשל "חזון אוטנטי" ומטרות ברורות ונהירות. וכתוצאה אינם מתחברים לתהליכים השונים. 3. טיפולים אלו גם מניחים שהמטופלים יכולים לשנות את המחשבות וההתנהגויות הבעייתיות שלהם ע"י אימון ותרגול מטלות, תוך בניית מדרג הדרגתי של חוויות, אנאליזה אמפירית וחזרתיות עד להשגת היעד המיוחל. אצל מטופלים עם בעיות אישיותיות המחשבות המעוותות והתנהגויות המנציחות מצב בעייתי לרב עמידות לטכניקות אימוניות, קוגניטיביות, ונלפיסטיות קלאסיות. מאחר ומטופלים אלו הנם לרב חסרים גמישות מחשבתית ומאוד נוקשים בהוויה שלהם הנם פחות מגיבים לטכניקות אלו ולא מצליחים להגיע לשינוי בפרק זמן קצר. מאחר והבעיות של מטופלים אלו הם אגו-סינטוניות, הנם בעלי דפוסים של הרס עצמי וויתור על דפוסים אלו עבורם מהווים סוג של מוות. מטופלים אלו נצמדים ביתר שאת למה שהם חושבים שהוא הנכון לגבי עצמם והעולם. 4. שיטות טיפוליות אלו גם מניחות שמטופלים בעלי בעיות אישיותיות יכולים ליצור מערכת יחסים של שיתוף פעולה עם המטפל תוך מספר מצומצם של מפגשים, ועל כן לעיתים קרובות לא מתייחסים באופן נפרד למערכת היחסים של מטפל-מטופל. אולם מטופלים בעלי הפרעות אישיות נתקלים לעיתים קרובות בקושי ליצור ברית טיפולית. זאת לרב עקב קושי ביצירת קשרים בטוחים עם אחרים משמעותיים עוד בילדות. לרב מטופלים אלו ישקיעו את רב האנרגיות בלנסות להשיג מענה לצרכים שלהם מהמטפל, לנסות לרצות את המטפל, או להתנגד לו. על כן לרב יש צורך בלשים את הברית הטיפולית על השולחן ולעבוד עליה בקפידה. 5. ולבסוף מטופלים נתפסים כאנשים בעלי בעיות מובחנות, נתפסות, המהוות מטרות ויעדים טיפוליים או אימוניים. אצל מטופלים הסובלים מבעיות אישיותיות הנחה זו אינה עומדת במציאות. לרב אצל מטופלים אלה הבעיות הנם מעורפלות, כרוניות, וחודרניות. לרב מטופלים אלו מרגישים כי אינם ממשים את עצמם ברב תחומי החיים, אינם מרוצים מהמקום בו הם נמצאים- גם אם פה ושם ישנם תקופות טובות, יכול להיות שאינם מסוגלים ליצור מערכת יחסים רומנטית ארוכת טווח, קופצים ממקום למקום או מאדם לאדם וחווים את החיים שלהם כריקניים, הם לרב לא מרוצים בתחומי האהבה, עבודה ופנאי, ועקב הנסיבות הבעייתיות הרבות לא ניתן ליצור מדרג היררכי של מטרות ויעדים.

5 הנחות אלו מהוות מקור להבנה למי מתאים אימון או טיפול CBT / NLP קלאסי, ולמי לא. כאשר מגיעים אלינו לחדר הטיפולי אנשים עם בעיות שונות ומגוונות חשוב לעשות אינטייק מעמיק ולתשאל, וכך לדעת במי ניתן לטפל בצורה שהיא יותר מאופיינת מטרות ברורות ובמי לא.

אז מה כן?

למרות הנאמר לעיל ניתן לטפל גם באנשים עם הפרעות אישיות , רק יש לקחת בחשבון שטיפולים אלו דורשים ראפור מאוד עמוק, זאת על מנת שהמטופלים יכלו להיכנס לתהליכים, להלכי הרוח ולעוגנים החיוביים בצורה טוב. על כן כאשר מגיעים לטיפול אנשים עם הפרעות אישיות יש לשים לב- לחלקים השונים הבאים לידי ביטוי, ולדבר איתם, להתנגשויות ולהמיס אותם, ולדרך החשובה לא פחות מהשגת היעד וללכת אותה ביחד בקצב של המטופל. לשם כל אלה חשוב מאוד לבנות ראפור ברור עם מטופלים, ולאחר בניית הראפור לתשאל. על מנת לבנות ראפור עמוק עם מטופל על המטפל לנסות להעמיד עצמו בנעלי המטופל- מילולית. כל תלמיד NLP לומד ראפור כבר בשיעורים הראשונים, אך כמה מאיתנו באמת מתרגלים זאת לעומק? יכולים להצביע על גוון משתנה בעור, קצב נשימה ודופק, וכדומה. על כן חשוב בשלב הראשון לתרגל ראפור בצורה מלאה.

אצל מטופלים אלו הרבה מאוד פעמים כאשר ננסה לתשאל ,אם נהיה רגישים מספיק נראה אלמנטים של חרדה כאשר ניכנס לסוגיות המטרידות את המטופל, היוצרות את הקושי. על כן במטופלים עם הפרעות אישיות חשוב לשים לב לתגובות הפיזיולוגיות והרגשיות בזמן הטיפול והתשאול.

החרדה (כמו גם הדיכאון) נובעת מתפקוד כלל הגוף האנושי. היא אינה תוצר של גורם אחד. התסמינים המיוחדים לחרדה מתאימים לתפקודן של מערכות ראשוניות ותתי מערכות מסוימות ( הכרניות, רגשיות, התנהגותיות, ופיזיולוגיות), אשר אינן מבודדות אחת מהשנייה ותפקודן משולב ע"י מערכת על המתוכננת להשגת מספר יעדים כמו הישרדות, תזונה ורבייה. מערכות פועלות יחד לשם יישום "תוכנית העל" והיעדים הם "הסתגלותיים". זאת משום שהתפתחו בסביבה מסוימת שבה הם היו נחוצים. במצבי חירום מגויסות לפעולה כל המערכות. לדוגמא בבריחה, המערכת המוטורית ותתי המערכות הסימפתטיות מופעלות באינטנסיביות ותת המערכת הפרה סימפתטית פועלת חלקית. אחת הבעיות בהפרעת חרדה זה שהמתג אינו גמיש וישנה תגובת יתר, האדם נתון בתבנית סכנה ואין מעבר ע"י המתג מתבנית על אחת לשנייה. לכן מערכות אחרות כבויות. אפשר לחלק את התגובות הפיזיולוגיות ל 4 המערכות הפונקציונאליות: הכרנית, רגשית, התנהגותית, ופיזיולוגית. אלו בעצם תגובות לא הסתגלותיות.

תסמינים הכרניים בהפרעות חרדה:

  1. חושיים-תפיסתיים:

"מחשבה" מעורפלת , מעוננת, מסוחררת אובייקטים נראים מטושטשים/ מרוחקים הסביבה נראית שונה/ לא כמו במציאות תחושת חוסר מציאות/ ציפה מודעות עצמית מוגברת או חסרה ערנות יתר, בהלה מדברים פעוטים.

  1. קשיים בחשיבה:

קושי לזכור דברים חשובים מבוכה אובדן שליטה בחשיבה קשיים בריכוז הסחת דעת חסימה מחשבתית קשיים בטיעון מסודר אובדן אובייקטיביות ונקודת מבט

  1. קונספטואלי- תפיסה עצמית:

עיוות הכרני פחד מאובדן שליטה פחד מאי יכולת להתמודד פחד מפגיעה פיזית/מוות פחד מהפרעה נפשית פחד מהערכה שלילית דימויים מעוררי פחד המשגה מעוררת פחד

-למעשה עיוותי תפיסה אלו מתרחשים לעיתים גם במוחם של אנשים שאינם סובלים מחרדה, אך הם זוכים להתעלמות ואינם עוברים את סף ההכרה.

שמות תואר רגשיים אופייניים:

מתוח, מפחד, חסר סבלנות, מפוחד, לא נינוח, מבוהל , חרד, עצבני, מבועת, קופצני, ירא, משקשק, חושש, פגוע, נגעל, פיק ברכיים

תסמינים התנהגותיים:

הימנעויות, קיפאון שרירים, בריחה, התחמקות, גמגום, קוארדינציה לקויה, חוסר מנוחה, קריסה, נשימת יתר.

תסמינים מחולקים לפי מערכות פיזיולוגיות:

מחזור הדם ( קרדיו-וסקולארית)

קצב לב מואץ, ירידה בקצב הלב (פ), דפיקות לב, תחושת התעלפות ( אובדן חושים) (פ), עלייה בלחץ הדם, ירידה בלחץ הדם (פ), חולשה (פ)

נשימתיים

נשימה מואצת, נשימה מואטת, קשיים בנשימה, גוש בגרון, קוצר נשימה, תחושת חנק, התנשפות, התקף ברונכיט (פ)

עצבי-שרירי

רפלקסים מואצים, תנועה עצבנית, תגובות מבוהלות, צעידה, מצמוצי עיניים, מתח בפנים, קשיי שינה, חוסר יציבות, עוויתות, חולשה כללית, רעידות, חולשת רגליים, קיפאון, תנועות מגושמות

קיבה ומעיים

כאבי בטן (פ), צרבת (פ), אובדן תיאבון, אי נוחות בבטן, תחושת תיעוב מאוכל, הקאות (פ), בחילה (פ), שלשולים

מערכת השתן

לחץ להשתין (פ) תכיפות מתן שתן

עור

הסמקה, גירוד, חיוורון פנים, התקפי חום וקור, הזעה מקומית ( אזור כפות הידיים), הזעה מרובה

*פ= תסמין פרה סימפטטי.

ראפור, חידוד חושים וטראומה

על כן כאשר באים לטפל במטופלים אלו יש 2 דברים חשובים שכדאי לשלוט בהם ביד רמה: ראפור- כאשר האדם נכנס להלך הרוח המבטא קושי יש לדעת מתי לשמור ראפור ומתי לשבור ראפור. בטראומה העיקרון אומר שיש לשמור על ראפור, ורק לעשות BREAK STATE במידת הצורך. ניתן לשמר ראפור גם כאשר אנחנו מובילים, ועל כן אם האדם נכנס להיפר ונטילציה לא צריך להיכנס לנשימה מהירה שתהיה לא נעימה עבורנו כדי לשמור על ראפור. יחד עם זאת צריך לזהות סימנים כאשר האדם משחזר את אירועים קשים ולראות את ה STATE שהוא נמצא בו.

כמובן שגם לשבור ראפור חשוב במידה והאם מתנהג בצורה אשר אינה יעילה עבורו ועל כן חשוב לתרגל עם אחרים את הביטויים הפיזיולוגים. תרגיל(בשלשות): היזכרו בסיטואציה מעט לא נעימה, סיטואציה שתוכלו לשתף מעט מהתוכן, א' משתף, ב' שואל מעט שאלות ושומר על ראפור. תוך כדי שא' מספר על הסיטואציה ב' צריך לשים לב לשינויים בגוון עור, קצב נשימה וכו', ולמצוא דרך לשמור על ראפור תוך שהוא מנחה את הסיטואציה. ג' רושם את השינויים בתתי אופנויות ואת הדרכים ליצירת ראפור שא' עושה עם ב', ובמידה ויש שבירות ראפור לציין.

בידקו על מה עליתם ומה פספסתם ובררו עד כמה הראפור היה עמוק. בהצלחה.

תגובות

תגובות

About the author: רונית חיימוב

בת 41, אמא ל 2 בנים, בעלת תואר שני בעבודה סוציאלית, פסיכותרפיסטית קוגניטיבית התנהגותית, מרצה וטריינרית ב NLP, עובדת בשיטות אפקטיביות, ביניהם: EMDR, DBT,CBT, Schema Therapy, מיינדפולנס ועוד. תלמידתו של סטיב אנדראס ממציא פרוטוקול הטראומה ב NLP ניסיון של 15 שנים כעובדת סוציאלית בביה״ח וולפסון בעלת רקע בעבודה עם מטופלים הסובלים מחרדה, טראומה, נפגעות תקיפה מינית, אלימות במשפחה, מטופלים בריאטריים (לאחר קיצור קיבה), סוכרת נעורים ומבוגרים, טיפול נמרץ ילדים ועוד. בעלת קליניקה פרטית בתל אביב.